ARITMIA

Definisi Aritmia

Aritmia atau distritmia adalah perubahan abdnormal dari denyut jantung, baik yang berupa gangguan pada jumlah denyut (rate), keteraturan irama denyut (rhythm), sumber asal denyut (pacemaker) dan cam penjalaran rangsang denyut jantung (impulse conduction). Aritmia dapat terjadi spontan, atau akibat penyakit akut atau karena penharuh anesthesia dan pembedahan. Aritmia yang semula benign (jinak) dapat berkem bang menjadi kelainan yang mengancam jiwa.

Variasi Jumlah denyut (rate)

Jantung orang dewasa normal berdenyut antara 60 - 100 kali per menit dengan teratur. Jika denyut < 60 maka aritmia tersebut disebut bradikardia (bradycarida). B i la denyut > 100 maka aritmia tersebut disebut takhikadia (tachycardia).

Irama denyut.

Jantung normal akan berdenyut teratur, dengan jarak antra gelombang R-R selalu konstan atau bervariasi kecil sekali. Ketidak teraturan irama dapat berupa :

a.       Denyut normal tidak muncul pada waktu seharusnya karena tertunda atau hi lang (Sinus arrhythmia, sinus arrest, AV block).

b.      Muncul denyut baru sebelum waktunya atau mengganti denyut normal yang seharusnya muncul (Paroxysmal Atrial Contraction, Premature Ventricular Con­traction, Atrial / Ventricular Escape Beats)

c.       Gangguan konduksi (penjalaran) impulse antara sinoatrial node, atrioventricular node dan intgraventrikuler mempunyai bentuk aritmia tersendiri yang kompleks. Hal ini tidak diuraikan lebih lanjut.

Jenis Aritmia

Tiga permasalahan yang menjadi penyebab aritmia ini (rhythm, pacemaker dan konduksi) adalah saling terkait sehingga tidak dapat dibahas terpisah.

Untuk memudahkan penanganan dalam keadaan darurat, maka aritmia dibagai menjadi dua kelompok yaitu :

a.       Aritmia yang mengancam jiwa.

b.      Aritmia yang tidak mengancam jiwa

Umumnya aritmia yang mengancarn jiwa sumbernya berasal dari ventrikel. Sumber aritmia yang lain yaitu supraventrikuler (sumber aritmia berada di atrium sampai AV node) umumnya bersifat lebih jinak.

Dalam uraian ini akan dibahas hanya beberapa jenis aritmia yang banyak berkaitan dengan resiko anestesi dan keadaan darurat yaitu :

1.      Firbilasi ventrikel dan takhikardia ventrikel (VF/VT).

2.      Denyut tarn bahan ventrikuler (Premature Ventricular Contraction / PVC atau Ventricular Extra Systoles / VES).

3.      Denyut ventrikel (ventricular Escape Beats)

4.      Hambatan konduksi atrioventrikuler (AV - block derajat 1, 2, 3)

5.      Gangguan pembentukan impuls atrial (Sinus arrhythmia, sinus arrest, fibrilasi atrium / AF)

Aritmia yang mengancam jiwa

Kematian akibat aritmia terjadi akibat :

1.      Aritmia berubah menjadi fibrilasi ventrikel (VF) atau takhikardia ventrikel tanpa denyut nadi karotis / pulseless VT (cardiac arrest). Aritmia dalam kelompok ini adalah PVC multiple > 6 x per menit, PVC berturutan (salvo), PVC berasal dari banyak sumber (multifocal), PVC berpasangan (bigemini, trigemini dll), TR on T (gelombang R denyut berikutnya jatuh terlalu dini pada waktu denyut sebel um nya masih repo larisasi / gelom bang T).

2.      Aritmia menyebabkan penurunan drastic dari cardiac output sehingga tidak cukup untuk perfusi otak (Adam Stokes syndrome). Gangguan cardiac output dapat terjadi karena denyut terlalu lambat seperti pada aritrnia jenis AV block derajat 3 atau Ventricular Escape Beat. Cardiac output yang rendah jugaterjadi j ika aritmia menyebabkan jantung berdenyut terlalu cepat seperti pada aritmia jenis fibrilasi atrium (AF) dengan denyut ventrikel tinggi (> 200) dan takhikardia ventrikel (VT).

Penyebab Terjadinya Aritmia

Aritmia dapat disebabkan oleh penyebab diluar jantung (extra - cardiac) dan penyebab di jantung send iri (card ial).

Penyebab diluar jantung :

1.      Hipoksia

2.      Hiperkarbia

3.      Hipovolemia/hipervolemia

4.      Hiperkalemia / hipokalemia. Selain penyebab utarna gangguan ion kalium, dalam beberapa hal, hipercalcemia, hipomagnesemia jugs menyebabkan aritmia.

5.      Gangguan keseimbangan asam basa (acidosis berat, alkalosis berat).

Rangsangan berlebihan pada nervus vagus (vagal reflex) yang terjadi pada daerah peritoneum, organ viscera, perineum, rectum dan genitalia.

Rangsangan pada bola mata, otot bola mata dan sinus caroticus.

Penyebab dari jantung sendiri :

a.       Gangguan sirkulasi koroner (ischemia sampai infark) menyebabkan timbulnya daerah peka yang mengeluarkan denyut abnormal (ectopic).

b.      Gangguan sirkulasi koroner (ischemia sampai infark) menyebabkan kerusakan syarafatau sistim konduksi.

c.       Kelainan pada syaraf intra-cardiac (missal; sick sinus syndrome).

Penanggulangan Aritmia

Menghilangkan penyebab / pencetus aritmia

1.      Hipoksia diatasi dengan pemberian oksigen konsentrasi tinggi dan bantuan pernfasan.

2.      Hiperkarbia diatasi dengan bantuan pernafasan.        .

3.      Hipovolemia diatasi dengan pemberian cairan (volume) ringer laktat. Hipervolemika diatasi dengan diuretika kerja cepat.

4.      Hiperkalemia diatasi dengan pemberian natrium bikarbonat (alkalinisasi), cal­cium chlorida atau calcium gluconat (antagonisasi kallium) danglukosa 10 - 20 % dengan insulin reguler (mendorong masuk kalium ke dalam sel). Hipokalemia ditasi dengan intravenous drip KCL ( 10 - 20 Meq dalam 1 jam). .Masalah hipokalemia menjadi sangat penting pada apsien dengan terapi selain terapi kausal, beberapa aritmia memerlukan terapi simptomatik (terhadap aritmiannya sendiri) karena situasi mengancam jiwa.

Mengatasi tachyarrhythmia

a. Supraventrikuler

Aritinia supraventrikuler ditandai oleh adanya gelombang "p" yang diikuti oleh gelombang "QRS". Seharusnya, semuagelombang "p" diikuti gelombang "QRS". Pada aritmia, tidak selalu setiap "p" diikuti "QRS". Gelombang "QRS" harus sempit, hal in i menandakan bahwa sumber impuls berada di supraventrikuler. Jika denyut nadi carotis masuh teraba dan tekanan darah masih balk (tidak shock), maka pasien dapat diberi terapi mekanis atau terapi farmakologis. Jika pasien shock karena aritmiannya, maka terapi satu - satunya adalah card iao­vers i dengan mem berikan DC-Shock synchronized.

Terapi mekanis; menggunakan fenomena occulo-cardiac reflex atau sinus caroticus reflex. Jika kedua bola mata ditekan, akan terjadi pelambatan denyut jantung. Hal yang sama juga terjadi jika sinus caroticus yang berada di leher (percabangan arteria carotis communis menjadi cabang interim dan externa). Menakan carotid body hanya boleh satu sisi saja.

Terapi farmakologis menggunakan :

1.      Cacium charmer blocker, verapamil.

2.      Beta - blocker; propanolol

3.      Digitalis (quick acting)

4.      Sulfas quinidine (oral)

Dosis dapat dibaca dalam lampiran (appendix)

Terapi dengan DC - Shock :

Alat DC - shock harus dipasang pada mode synchronixed dan terhubung pada pasien sehingga jelas pada layar nampak ECG lengkap dengan QRS yang jelas. Dosis diberikan 1 - 3 Joules / kg berat badan. Jika shock yang diberikan efektif, akan nampak pelambatan denyut ventrikel dan tekanan darah akan men ingkat.

b. Ventrikuler

Terapi farmakologis pada aritmia ventrikuler diberikan dengan :

1.    Lidocain

2.    Beta-blocker: propanolol

3.    Sulfas quinidine (oral)

Terapi dingan DC-Shock

Diberikan dengan mode non-synchronized atau manual pada kasus fibrilasi ventrikel (VF) dan takhikardia ventrikel tanpa denyut nadi carotis (pulseless VT). Dosis adalah seperti pada rekomendasi ACLS untuk resusitasi yaitu 200 - 360 Joules. Sebelum DC shock dapat diberikan, protocol resusitasi jantung dengan pijat jantung luar, adrenalin dsb. Harus dikerjakan lebih dulu.

Mengatasi Bradyarrhythmia

Bardikardia yang disebabkan oleh gangguan supraventrikuler berasal dari abnormalitas atrium sampai AV-node.

Terapi farmakologis

Menggunakan atropin. Injeksi intravena sulfas atropin dengan cepat mengatasi sinus arrest, sinus bradycardia clan beberapa kasus AV-block derajat I dan 2. AV block derajat 3 tidak dapat diatasi dengan atropin. Isoproterenol (isuprel) dapat meningkatkan denyut jantung tetapi mudah juga menyebabkan PVC yang dapat menjadi maligna.

Terapi mekanis.

Untuk brad ikardi adalah pemasangan pacu jantung. Kabel elektrode alat pacu dimasukkan melalui vena sentral sampai menyentuh endocard ventrikel kanan. Impulse listrik pemacu diberikan dari generator yang berada di luar tubuh. Jika pasien ternyata memerlukan pacuan jangka panjang, pada tahap berikutnya dapat dipasang generator yang ditanamkan di dalam tubuh.

Bradikardia yang sampai menyebabkan Stoke-Adams Syndrome (disebut juga symptomatic bradycardia) sering disertai PVC sebagai kompensasi jantung untuk